大色哥导航 时移物换丨聚焦2024 FUNDICU共鸣，全新视线暖热ICU侵袭性真菌病（IFD）高危东谈主群识别和临床诊治

*仅供医学专科东谈主士阅读参考大色哥导航

跟着免疫颓势东谈主群的加多以及感染性疾病诊疗水平的提高，侵袭性真菌病（IFD）的临床发病/会诊率呈高涨趋势。

✦ +

编者按

跟着免疫低下东谈主群的日益加多和感染性疾病诊疗水平的不休提高，侵袭性真菌病（IFD）的临床发病/会诊率呈高涨趋势。可是，以往IFD的会诊设施主要基于实体器官移植、造血干细胞移植以及等免疫低下东谈主群，对于非血液、非艾滋病诊疗专科的患者，仍需要更多个性化的诊疗设施。近期，由欧洲临床微生物学和感染病学会危重症患者感染商榷组（ESGCIP）、欧洲临床微生物和感染病学会真菌感染商榷组（EFISG）、欧洲重症监护医学学会（ESICM）、欧洲医学真菌学搭伙会（ECMM）等构成的重症监护室成东谈主患者侵袭性真菌疾病（FUNDICU）合营组，发布了针对重症医学科（ICU）成东谈主患者的IFD共鸣界说[1]。《感染医线》特邀复旦大学附属华山病院抗生素商榷所杨帆评释解读如下。

01

民众IFD疾病职守千里重，识别高危东谈主群是早诊、早治的重要

比年来，侵袭性真菌病（IFD）的发病率呈高涨趋势。本年发表于《柳叶刀-感染病》的关系统计数据标明，民众每年有突出655万东谈主受到IFD的威迫，导致突出375万东谈主失掉，其中大无数（约2大色哥导航55万例）可径直归因于IFD[2]。这些宏不雅数据知道IFD给民众带来了千里重的疾病职守。

△民众揣测的侵袭性真菌病和慢性肺曲霉病年发病与年失掉东谈主数

IFD的主要高危东谈主群，除了以往界说的实体器官移植与造血干细胞移植受者、艾滋病患者等免疫颓势东谈主群之外，临床中还有其他高危东谈主群，包括ICU中由侵袭性操作导致的真菌感染，如导管关系的念珠菌血流感染等；还有呼吸科医师平庸碰到的（COPD）或肺癌患者的继发感染；此外，比年来文件报谈肺毛霉病、鼻眶脑毛霉病等既往较为萧瑟的真菌感染有所加多，主要发生于糖尿病、肝硬化等基础疾病的患者，在呼吸谈病毒感染后继发曲霉、毛霉感染[3]。

IFD发病率高涨主要与以下几个方面身分关系。最初是免疫低下东谈主群的数目加多，除了移植受者、艾滋病患者等免疫扼制东谈主群之外，新冠或流感病毒等呼吸谈传染性疾病的流行，在客不雅上也形成一些有基础疾病的东谈主群免疫受损。

第二是医师对IFD的默契止境会诊本事的提高。较早以前，即使在三甲病院，其病原学顽强阐述除了念珠菌等少数常见菌种之外，大多径直阐述“未能顽强真菌”。跟着病院微生物室“软件”和“硬件”的提高，病原学会诊的才气得到彰着提高，尤其是分子生物学本事的快速发展，使得真菌顽强变得愈加精确。举例，昔时毛霉在临床上很少被顽强，如今可在肺泡灌洗液标本中顽强出毛霉，并归拢流行病学笔据和临床线路，从而不错准确地会诊毛霉感染，这是IFD临床诊疗止境大的朝上。

此外，比年来抗真菌休养药物的弃取有所加多，包括唑类、棘白菌素类以及两性霉素B，尤其是两性霉素B脂质体的上市。休养技能的丰富，使得临床医师的休养信心加多，从而愈加积极地暖热真菌感染的会诊。相背，昔时缺少休养药物的情况下，医师也就不会穷尽主义去发现和会诊真菌感染。

对于ICU患者而言，侵袭性念珠菌病（IC）最常见于导管关系的血流感染，尤其是需要导管置入、长久静脉或肠内养分的患者，或者存在胃肠谈功能特殊的患者。由于肠谈通透性加多、菌群失调等身分导致定植的念珠菌转为侵袭性感染。学术界也提议了口咽/直肠拭子、胃液/尿液/痰等不同标本的念珠菌定植指数（Colonization Index，CI），用于判断IC高危东谈主群[4]。对于ICU患者的侵袭性曲霉病（IA），则需要留意呼吸谈病毒感染后的继发感染，非论是新冠照旧流感，以致在2003年的SARS患者中，王人有部分重症患者继发曲霉感染，此类患者的病情较重、预后较差，需引起临床爱重。

02

ICU中IFD不休增多，新视线暖热FUNDICU共鸣值得期待

这次FUNDICU针对IFD进行了更新，主要安身于促使将来的临床商榷大概有愈加科学的施行设施。新版FUNDICU共鸣的布景中指出，目下的临床实践照旧参照2019年颁布的会诊设施，而该设施主要基于血液病患者、移植受者这类传统界说的高危东谈主群。对于非血液科、非移植科的IFD会诊，也需要有相宜的设施来施行。FUNDICU发布了针对ICU非粒缺患者的IFD会诊新设施，将有助于临床商榷大概有调解的会诊设施，得到的论断也将愈加可靠。确信跟着该会诊界说在临床商榷中发展熟悉，好色妖姬杨贵妃将来也会成为临床会诊的设施。

△FUNDICU共鸣对IFD的会诊（高下滑动观看）

以临床常用的GM教练（半乳甘雨聚糖教练）为例，其循证医学笔据主要来自血液科、移植科患者，以及艾滋病患者，在没这些疾病布景的患者中，诈骗传统的IFD会诊设施是否可靠，谜底不知所以。可是，在非血液科和非移植科的临床商榷或实践中，仍需要诈骗GM教练来援救会诊IFD，尽管照实存在循证医学笔据的空缺或者矛盾。这次FUNDICU针对ICU患者的IFD会诊设施更新，对很多会诊设施有愈加具体化的发达和细分，这也成心于将来进一步考据不同会诊技艺的可靠性。

在FUNDICU的新IFD会诊设施中不错赢得一些启示。举例，IC的会诊额外强调了静脉导管植入和外科手术的紧迫性。这里的外科手术主要指腹部手术，因为这类手术对肠谈菌群和肠谈通透性的影响可能是最大的威迫。此外，还有一些紧迫的临床笔据，比如当怀疑念珠菌血流感染时，需邀请眼科医师查抄眼底。另外，对于念珠菌的一些特殊影像学笔据，昔时并不像曲霉那样有明确的定论，但当今也逐渐被提议来了。在IA会诊方面，FUNDICU共鸣的施行对于非血液科医师而言感叹较深，因为比年来非论是新冠照旧流感等病毒感染，照旧有肺结构病变，如COPD和支气管延迟的患者，以及糖尿病、肝硬化的患者，其IA的发生风险均有所加多。

△FUNDICU共鸣IC临床会诊旅途

△FUNDICU共鸣IA临床会诊旅途

03

起承转合，中国抗真菌休养限度近况分析

目下，国表里抗真菌药物主要由分为四大类，尽管已有全新作用机制的药物正在进行临床教练且个别已上市，但主流的抗真菌药物仍邻接于以下四类：

1

多烯类

当作最陈旧的抗真菌药物之一，两性霉素B在抗菌谱和抗菌活性上线路超卓，时常被神气为抗真菌药物的“天花板”。可是，其耐受性和组织浓度曾是临床靠近的问题。比年来，各类两性霉素B脂质体和其他脂质制剂的出现显赫改善了这些问题，额外是组织穿透性。从启动耐受性改善不够好到耐受性较好的着实兴趣的脂质体的上市，在组织穿透性方面得到了大大改善。因此，在休养隐球菌脑膜炎时，两性霉素B脂质体已成为首选决议。此外，两性霉素B脂质体对毛霉、镰刀菌等难治性真菌及真菌生物膜也有艰深末端[5-6]。

2

嘧啶类

平庸当作援救药物，与两性霉素B等搭伙使用，在休养念珠菌感染和隐球菌脑膜炎中线路优异。其在尿谈中的高浓度也使其在念珠菌感染休养中占有置锥之地。

3

三唑类

氟康唑对白念珠菌和部分非白念珠菌有用，耐受性好，对隐球菌也有作用。但对曲霉、毛霉等无效，且靠近非白念珠菌耐药高涨的挑战。可是，通过加多剂量，氟康唑在休养某些隐球菌感染中仍有价值。伊曲康唑是首个对曲霉有用的唑类药物，但组织浓度低、不良反馈多、生物利费用低，临床诈骗逐渐减少，主要用于浅表真菌感染。伏立康唑对曲霉有强效，口服生物利费用高，但对毛霉无效，且药物互相作用多。比年来，艾沙康唑和泊沙康唑等新药上市，对毛霉有用且生物利费用较高、药物互相作用较少，临床诈骗逐渐加多。

4

棘白菌素类

主要包括卡泊芬净和米卡芬净，对念珠菌（包括非白念珠菌）作用显赫，但比年来报谈其耐药性有所高涨。

要而言之，面对念珠菌、曲霉等真菌的耐药挑战，咱们既期待新药的出现，也需依赖现存的抗真菌药物，尤其是两性霉素B止境脂质体这类传统抗真菌药物在繁密真菌菌种的素养性休养、筹划休养、赈济休养中解析宏大作用，额外是在隐球菌性脑膜炎、毛霉、镰刀菌等感染中仍占据紧迫地位。

行家简介

杨帆 评释

主任医师，医学博士

复旦大学附属华山病院抗生素商榷所，病院感染贬责科

复旦大学附属华山病院 院感科主任，抗生素商榷所临床诈骗室主任

中华医学会细菌感染与耐药防治分会委员兼通告长

中华驻防医学会感染铁心专科委员会常委

中国医药栽种协会感染疾病专科委员会常委

上海市医学会感染与化疗分会候任主委

上海市病院协会病院感染贬责专委会副主任委员

上海市医师协会临床合理用药分会副会长

上海市抗菌药物合理诈骗与贬责专委会办公室主任

培元、培英、培微形态行家委员会委员

1

获取更多肝炎、艾滋病、抗真菌、肿瘤限度最新文件、指南与前沿资讯，与AI医学助手“晓智”互动接待暖热“吉智医”

著作参考文件：

[1]Bassetti M， Giacobbe DR， Agvald-Ohman C， et al. Invasive Fungal Diseases in Adult Patients in Intensive Care Unit (FUNDICU): 2024 consensus definitions from ESGCIP， EFISG， ESICM， ECMM， MSGERC， ISAC， and ISHAM. Intensive Care Med. Published online March 21， 2024. doi:10.1007/s00134-024-07341-7

[2]Ikuta KS， Meštrović T， Naghavi M. Global incidence and mortality of severe fungal disease. Lancet Infect Dis. 2024;24(5):e268. doi:10.1016/S1473-3099(24)00102-6

[3]Choksi T， Agrawal A， Date P， et al. Cumulative mortality and factors associated with outcomes of mucormycosis after COVID-19 at a multispecialty tertiary care center in India. JAMA Ophthalmol. 2022;140(1):66–72. https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2021.5201.

[4]中国成东谈主念珠菌病会诊与休养行家共鸣组.中国成东谈主念珠菌病会诊与休养行家共鸣.中国医学前沿杂志（电子版）.2020，12(1):35-50.

[5]Zuo XS， Liu Y， Cai X， Zhan L， Hu K. Association of different Candida species with catheter-related candidemia， and the potential antifungal treatments against their adhesion properties and biofilm-forming capabilities. J Clin Lab Anal. 2021;35(4):e23738. doi:10.1002/jcla.23738

[6]Pappas PG， Lionakis MS， Arendrup MC， Ostrosky-Zeichner L， Kullberg BJ. Invasive candidiasis. Nat Rev Dis Primers. 2018;4:18026. Published 2018 May 11. doi:10.1038/nrdp.2018.26

视频参考文件：

[1]Ikuta KS， Meštrović T， Naghavi M. Global incidence and mortality of severe fungal disease. Lancet Infect Dis. 2024;24(5):e268. doi:10.1016/S1473-3099(24)00102-6

[2]Fernández-García R， de Pablo E， Ballesteros MP， Serrano DR. Unmet clinical needs in the treatment of systemic fungal infections: The role of amphotericin B and drug targeting. Int J Pharm. 2017;525(1):139-148. doi:10.1016/j.ijpharm.2017.04.013

[3]Kuhn DM， George T， Chandra J， Mukherjee PK， Ghannoum MA. Antifungal susceptibility of Candida biofilms: unique efficacy of amphotericin B lipid formulations and echinocandins. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46(6):1773-1780. doi:10.1128/AAC.46.6.1773-1780.2002

[4]Adler-Moore J， Lewis RE， Brüggemann RJM， Rijnders BJA， Groll AH， Walsh TJ. Preclinical Safety， Tolerability， Pharmacokinetics， Pharmacodynamics， and Antifungal Activity of Liposomal Amphotericin B. Clin Infect Dis. 2019;68(Suppl 4):S244-S259. doi:10.1093/cid/ciz064

[5]Marcos-Zambrano LJ， Gómez-Perosanz M， Escribano P， Zaragoza O， Bouza E， Guinea J. Biofilm Production and Antibiofilm Activity of Echinocandins and Liposomal Amphotericin B in Echinocandin-Resistant Yeast Species. Antimicrob Agents Chemother. 2016;60(6):3579-3586. Published 2016 May 23. doi:10.1128/AAC.03065-15

[6]Brüggemann RJ， Verheggen R， Boerrigter E， et al. Management of drug-drug interactions of targeted therapies for haematological malignancies and triazole antifungal drugs. Lancet Haematol. 2022;9(1):e58-e72. doi:10.1016/S2352-3026(21)00232-5

[7]Joisten et al. ECCMID Global 2023. #O0215.

[8]伊布替尼休养 B 细胞恶性肿瘤中国行家共鸣 (2019 年版 ). 白血病·淋巴瘤 . 2019;28(8): 449–456.

[9]Azanza et al.Recommendations on the use of azole antifungals in hematology-oncology patients. Rev Esp Quimioter. 2023; 36(3): 236–258.

[10]Lempers VJ， Brüggemann RJ. Antifungal therapy: drug-drug interactions at your fingertips. J Antimicrob Chemother. 2016;71(2):285-289. doi:10.1093/jac/dkv350

Niazi-Ali et al.Drug-drug interaction database for safe prescribing of systemic antifungal agents.Ther Adv Infectious Dis. 2021;8:1–9.

[11]Liu et al.Invasive candidiasis in intensive care units in China: in vitro antifungal susceptibility in the China-SCAN study. J Antimicrob Chemother. 2014;69:162–167.

*\"医学界\"努力所发表施行专科、可靠，但别离施行的准确性作念出快乐；请关系各方在遴选或以此当作决策依据时另行核查。