小色哥萝莉网 2025年首版NCCN非小细胞肺癌指南来袭，一文汇总更新重点！

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指南更新精华概览

整理 | 苏旭晗

2024年12月底，好意思国国度空洞汇集（NCCN）发布了2025.V1版非小细胞肺癌（NSCLC）临床诊疗指南（以下简称指南），这次指南的发布对NSCLC的临床分期、早期及晚期评估和养息旅途等方面进行了较多细节上的修改，并新增了滚动性NSCLC生物标记物检测的靶点。医学界特将精华部分整理如下，以飨读者。

一、肺癌的退守和筛查（PREV-1）

本部分新增漠视，旨在大呼接头者们开展更多接头探索肺癌除抽烟外的其他关系风险要素，普及肺癌早期筛查的后果。

• 新增第2项：不抽烟者的肺癌东谈主数在群众界限内不断增多。有必要开展更多接头，以详情关系风险要素，如环境深化（如室内和室外空气污辱、氡、石棉）、慢性肺部疾病和家眷史/遗传易理性，以便在改日加强肺癌筛查。

图1 肺癌的退守和筛查

二、驱动评估和临床分期（NSCL-1）

指南小组在该部分对肺癌的临床分期进行了多处细化修改，由此激励了后续一系列的“连锁修改反应”，修改后的临床分期更具有针对性和临床携带趣味。本文此部分将NSCL-1处修改及激励的后续修改汇总。

修改了IIIA期中对于T4的描绘，将“T4侵扰”修改为“T4浸润”。

• 修改后的IIIA期NSCLC包括：T4浸润，N0-1；T3，N1；T4，N0-1。

在原有分期“单独肺结节”后新增“IIIA期同侧非原发性肺叶（T4，N0-1）”和“Ⅳ期（对侧肺）”，后续的“评估和养息NSCL-8”中三项通常并排出现，且行使的养息旅途疏导。

• 更新后：单独肺结节（IIB、IIIA、IV期）；ⅢA期同侧非原发性肺叶（T4，N0-1）；Ⅳ期（对侧肺）。

指南调遣了IVB期（M1c）NSCLC的养息政策，将原本的径直参预晚期/滚动性疾病的系统性全身养息，修改为与和IVA（M1b）并排，后续均左证NSCL-15中的政策先行评估后再参预系总揽疗。

• IVA期、M1b和IVB期，M1c。

自拍偷拍

• IVB期胸膜滚动或播散性滚动。

图2 驱动评估和临床分期

三、IA期的评估和养息（NSCL-2）

鉴于连年来立体定向消融性放疗（SABR）在NSCLC规模获取的优秀数据，指南新增保举，以为其或可成为手术的替代决策。

• 新增脚注I：手术切除被以为是可手术IA期肺癌患者的首选决策，但患者也可通过共同决策了解SABR行动替代决策。

四、IB期的评估和养息（NSCL-3）

指南此处新增了分子检测的保举，细分了不同淋助威滚动情况下的评估旅途。

跟着靶向养息的欣慰发展，分子标记物检测成为了扶持养息决策必不可少的智商。这次指南新增保举，漠视在IB-IIIB期NSCLC中均进行养息前指定类型的分子评估（触及NSCL-3、NSCL-5和NSCL-8）。

• 新增养息前评估：检测（EGFR）、间变性淋巴瘤激酶（ALK）和步伐性细胞升天配体1（PD-L1）。

指南将原本简便的“无淋助威滚动”和“有淋助威滚动（N1或N2）”细分为“N0或N1”和“N2或N3”，有助于更好的携带后续评估。

• 无淋助威疾病改为N0或N1；N1或N2疾病改为N2或N3。

• 漠视对于高危的II期患者（尤其是T2b-3，N0），议论扶持化疗。

图3 IB期的评估和养息

五、晚期或滚动性疾病的系统性全身养息（NSCL-19）

本部分更新主要基于新靶点的发现及新式药物的得胜诞生，新增对于晚期/滚动性NSCLC生物标记物检测的漠视。

• 腺癌、大细胞癌、非极度类型（NOS）：分子检测，包括EGFR突变（1类保举）、ALK（1类保举）、KRAS、ROS1、BRAF、NTRK1/2/3、METex14向上、RET（1类保举）、ERBB2（HER2）、NRG1、HER2（免疫组化IHC）。

• 鳞癌：议论分子检测，包括EGFR突变，ALK、KRAS、ROS1、BRAF、NTRK1/2/3、METex14向上、RET、ERBB2（HER2）、NRG1、HER2（IHC）。

脚注mm删去了“要是发现了临床上可操作的象征物，左证已详情的象征物出手养息是合理的”的说法。

• 修改后的脚注mm为：通度日检和/或血浆检测，对EGFR，KRAS、ALK、ROS1、BRAF、NTRK1/2/3、MET、RET、ERBB2（HER2）、NRG1进行完好的基因分型。可同期或纪律进行组织和血浆组合检测。在合适情况下，可议论镌汰检测时代。一种检测面目的终端为阴性（即莫得明确的驱动基因突变），则漠视使用另一种补充面目。养息以现存终端为携带，要是终端未知，则将这些患者视为莫得驱动癌基因。

• 新增脚注oo：漠视在病情弘扬的某个阶段进行HER2 IHC检测。时代安排应与组织保存相均衡。

图4 晚期或滚动性疾病的系统性全身养息

六、分子和生物标记物突变的养息旅途

指南在NSCL-21至NSCL-35中对EGFR、ALK、ROS1等多个驱动基因阳性的一线养息保举进行了更新。

★EGFR外显子19缺失或外显子21 L858R敏锐突变（EGFR ex19del或ex21 L858R）

■ 一线养息

在“一线化疗时代发现EGFR突变”的情况下，删去原有的“完成原霸术的化疗，包括保管养息”；可能是因为一方面耐药不可幸免，另一方面新的靶向药和养息政策不断涌现，指南小组删去了中断化疗后奥希替尼的首选保举。

• 更新后：一线化疗时代发现EGFR突变，在培好意思曲塞+（顺铂/卡铂）（非鳞癌）基础上联用奥希替尼；或中断化疗，并随后予以奥希替尼（首选）/埃万妥单抗+拉泽替尼/阿法替尼/达可替尼/厄洛替尼/厄洛替尼+贝伐珠单抗/厄洛替尼+雷莫西尤单抗/吉非替尼养息。

• 新增脚注xx：要是对现时养息反应雅致，则连续养息是合理的（也适用于NSCL-24、NSCL-27、NSCL-30、NSCL-33、NSCL-34和NSCL-35）。

图5 EGFR ex19del或ex21 L858R的一线养息

■后续养息小色哥萝莉网

• 在“奥希替尼/埃万妥单抗+拉泽替尼养息后弘扬”，漠视对有症状的脑滚动，议论对局限性病变进行根治性局部养息（如立体定向辐射养息SRS）（也适用于NSCL-23、NSCL-28、NSCL-29和NSCL-31）。

• 新增脚注bbb：核心神经系统疾病的明确局部养息可包括无症状病变，左证部位、位置和水肿等要素，这些病变有症状弘扬的风险(也适用于NSCL-23、NSCL-28、NSCL-29和NSCL-31）。

• 新增脚注ccc：EGFR S768I、L861Q和/或G719X突变不行动选项。

图6 EGFR ex19del或ex21 L858R的后续养息

★ALK重排、ROS1重排、BRAF V600E突变、NTRK1/2/3基因交融、METex14向上突变、RET重排

指南对上述几种驱动基因阳性的一线养息进行了一致更新，删去原有保举“一线化疗时代发现xx驱动基因阳性”中的“完成原化疗霸术，包括保管养息”，径直改为“中断化疗，并予以相应的单药/集会靶向药养息”，侧面反应了连年来靶向养息在基因突变阳性NSCLC规模获取的配置。

以ALK重排为例：

■ALK重排的一线养息

• 在“一线化疗前发现ALK阳性”，将塞瑞替尼（1类）从“其他保举”调遣为“某些情况下灵验”。

• 在“一线化疗时代发现ALK阳性”中，删去原有的“完成原霸术的化疗，包括保管养息”，修改为：中断现时养息，同期予以阿来替尼（首选）/布格替尼（首选）/洛拉替尼（首选）/塞瑞替尼或克唑替尼。

图7 ALK重排的一线养息

★PD-L1阳性（≥1%）养息旅途（NSCL-38）

本部分修改了体能景象（PS）评分和脚注部分。

2025.V1版指南在NSCL-38部分删去了PS评分，即判断PD-L1抒发水平后，不再先进行PS评分后参预诊疗旅途，而是径直参预NSCL-J和NSCL-K的养息保举部分。

• 移除PS评分，现PS评分按照NSCL-J和NSCL-K中描绘（也适用于NSCL-39）。

指南增多RET、ROS1重排与ALK重排并排，以为其不可从PD-1/PD-L1阻止剂中获取显赫获益。

• 更新后的脚注ttt：PD-1/PD-L1阻止剂养息的禁忌症可能包括行动性或既往纪录的自己免疫性疾病和/或当今使用免疫阻止剂；某些致癌驱动要素（即EGFR ex19del/L858R、ALK、RET或ROS1重排）已被讲授与PD-1/PD-L1阻止剂获益较少关系。如有禁忌症，请参考NSCL-K 1 of 5（腺癌）或NSCL-K 2 of 5（鳞癌）。

• 删除脚注：岂论PD-L1景象怎么，PS 3患者均可聘用阿替利珠单抗单药养息。阿替利珠单抗和hyaluronidase-tqjs皮下打针可替代阿替利珠单抗静脉打针。与阿替利珠单抗静脉打针比拟，阿替利珠单抗和hyaluronidase-tqjs皮下打针的剂量和给药讲明有所不同（也适用于NSCL-39）。

图8 PD-L1阳性（≥1%）养息旅途

七、辐射养息原则（NSCL-C）

本部分新增SABR养息早期NSCLC的一项保举。

基于好意思国Verma V[1]等东谈主的一项回来性接头，指南在“SABR养息淋助威阴性早期NSCLC”部分，保举大肿瘤患者可同步进行SABR+化疗，或可蔓延糊口获益。

• 新增项：回来性数据标明，在进行SABR的同期进行化疗可为大肿瘤（≥5cm）患者带来糊口上风。对于大肿瘤患者，要是聘用化疗是安全的，不错议论进行扶持化疗。

八、围手术期全身养息（NSCL-E）

★扶持全身养息（NSCL-E 1 of 6）

指南扩大了扶持全身养息术前评估界限，即“有免疫搜检点阻止剂禁忌症”的肿瘤≥4cm或结节阳性的患者也应该进行术前养息评估。

• 更新后：应该对肿瘤≥4cm或淋助威阳性且无免疫搜检点阻止剂禁忌症的总共患者进行术前养息评估，并夺目议论免疫搜检点阻止剂+化疗。

★扶持化疗（NSCL-E 4 of 6）

本部分对触及分期的多处细节进行了更新。

• 第1项修改：对于IB和IIA期（T2b，N0）且角落阴性的患者，漠视针对高危特征进行扶持化疗。

• 第2项修改：对于IIB期（T1 abc-T2a，N1）、IIB期（T3，N0；T2b，N1）、IIIA期（T1-2，N2；T3，N1；T4，N0-1）、IIIB期（T3-4，N2）和角落阴性（R0），保举扶持化疗为1类。

• 第3项新增：以下列出的总共化疗决策均可用于序贯化疗/放疗（RT）。

• 第4项修改：检测PD-L1景象、EGFR突变和ALK重排情况（II-IB-IIIA期、IIIB[T3-4，N2]）。

图9 扶持化疗

★手术切除后的全身养息（NSCL-E 5 of 6）

本部分改革与前文处的更新访佛，细化了分期，强调了养息前的评估。

• 第1项修改：检测PD-L1景象、EGFR突变和ALK重排情况（IB-IIIA期、IIIB期[T3-4，N2]）。

• 新增第2项：肿瘤≥4cm十足切除或淋助威阳性的NSCLC患者应接受突出的全身养息评估。

指南删去了全身养息用药原有的分期阻抑，包括阿来替尼、奥希替尼、阿替利珠单抗、帕博利珠单抗、度伐利尤单抗、纳武利尤单抗，更新后的适用界限如下：

•阿来替尼：适用于十足切除的II-IIIA或IIIB（T3，N2）期ALK重排阳性的NSCLC患者（1类保举）。

•奥希替尼：适用于既往接受过扶持化疗或不适应接受铂类化疗要求的十足切除的IB-IIIA期或IIIB期（T3，N2）EGFR ex19del，ex21 L858R突变阳性NSCLC患者（1类保举）。

•阿替利珠单抗：用于既往接受过扶持化疗且无免疫搜检点阻止剂禁忌症，且PD-L1≥1%、EGFR ex19del或ex21 L858R突变或ALK重排阴性的十足切除的IIB-IIIA期、IIIB期（T3、N2）或高危IIA期NSCLC患者（1类保举）。

•帕博利珠单抗：

用于既往接受过扶持化疗且无免疫搜检点阻止剂禁忌症的EGFR ex19del或ex21 L858R突变或ALK重排阴性的十足切除的IIB-IIIA期、IIIB期（T3、N2）或高危IIA期NSCLC患者，疗程最长一年（1类保举）。PD-L1<1%患者的获益尚不解确。

对于既往接受过新扶持帕博利珠单抗+化疗的十足切除的II-IIIA期或IIIB期（T3、N2）NSCLC患者，疗程最长39周（1类保举）。

•度伐利尤单抗：适用于既往曾接受过新扶持度伐利尤单抗+化疗，且无已知的EGFR突变或ALK重排的肿瘤≥4cm十足切除和/或淋助威阳性NSCLC患者，（1类保举）

•纳武利尤单抗：适用于既往接受过新扶持纳武利尤单抗+化疗，且未发现EGFR突变或ALK重排的十足切除的II-IIIB期NSCLC患者（1类保举）。

图10 手术切除后的全身养息

九、分子和生物标记物分析原则（NSCL-H）

本部分对EGFR、ALK、HER2三个分子靶点的分析原则进行了更新。

★EGFR基因突变/ ALK基因重排

指南扩大了EGFR TKI的行使界限，从原本的“IB-IIIA和IIIB（T3、N2）”期改为“IB-IIIC”，并新增了ALK重排TKI养息的漠视。

• 修改：当议论扶持TKI养息IB-IIIA期和IIIB期（T3、N2）NSCLC时，应进行EGFR突变分子检测。固然切除标本的检测历程在技艺上可能更简便，但初步会诊性活检标本也可用于此适合症的检测。

• 新增：当议论对IB-IIIB期NSCLC进行TKI养息时，应进行ALK重排突变的分子检测。固然切除标本的检测历程在技艺上可能更简便，但初步会诊活检标本也可用于该适合症的检测。

图11 EGFR突变/ALK重排分析原则

★HER2阳性

本部分主要新增了HER2过抒发的本体。

• 由ERBB2编码的HER2可在多种恶性肿瘤中过抒发。

• HER2过抒发被界说为IHC 3+。

• 当今，尚无针对NSCLC中HER2染色的特定IHC抗体克隆的漠视。

• 当今，抗HER2单克隆抗体/抗体偶联药物（ADC) 养息的评分轨范是基于领先行使于胃癌的轨范，该轨范收受的评分轨范与乳腺癌不同，而况小活检标本与切除标本收受的评分轨范也不同。

图12新增HER2过抒发

十、晚期或滚动性疾病的靶向养息或免疫养息（NSCL-J）

本部分更新了驱动基因阳性NSCLC的靶向养息决策。

• EGFR S768I、L861Q和/或G719X突变：删去了埃万妥单抗+卡铂+培好意思曲塞（非鳞癌）。

基于2022年好意思国肿瘤学会年会（ASCO）上公布的eNRGy接头数据[2]，本次指南新增zenocutuzumab-zbco行动NRG1交融阳性NSCLC患者的后续养息聘用。值得一提的是，zenocutuzumab-zbco在不久前的2024年12月4日，经好意思国食物药品监督措置局（FDA）批准上市，用于既往全身养息时代或之后疾病弘扬，且捎带NRG1基因交融阳性的晚期NSCLC和晚期胰腺导管腺癌（PDAC）成东谈主患者。

• NRG1交融：新增zenocutuzumab-zbco行动后续养息。

基于DESTINY-Lung01接头[3]中德曲妥珠单抗在HER2过抒发NSCLC患者中的优秀数据，指南新增德曲妥珠单抗行动HER2阳性IHC3+的后续疗法。

• HER2阳性IHC3+：新增德曲妥珠单抗行动后续疗法。

图13 晚期或滚动性疾病的靶向养息或免疫养息

十一、晚期或滚动性疾病的系统性全身养息（NSCL-K）

部分的更新衔尾了NSCL-38，将原本针对腺癌、大细胞癌、NSCLC NOS的“PS 0-1”和“PS 2”，消逝为“PS 0-2”；现总共保举均针对PS 0-2（也适用于NSCL-K 2 of 5）。

并修改了栏指标题，补充了“无EGFR ex19del或ex21 L858R突变；ALK、RET或ROS1重排”，修改后的标题永别为：

• 无PD-1/PD-L1阻止剂禁忌症，且无EGFR ex19del/L858R突变；ALK、RET或ROS1重排；

• 有PD-1/ PD-L1阻止剂禁忌症，或有EGFR ex19del/L858R突变；ALK、RET或ROS1重排。

对“某些情况下灵验”个别药物的保举级别进行了调遣：

• 吉西他滨/多西他赛和吉西他滨/长春瑞滨从“1类保举”降为“2A类”（也适用于 NSCL-K 2 of 5）。

图14 晚期或滚动性疾病的系统性全身养息

参考文件：

[1] Verma V， McMillan MT， Grover S， Simone CB 2nd. Stereotactic Body Radiation Therapy and the Influence of Chemotherapy on Overall Survival for Large (≥5 Centimeter) Non-Small Cell Lung Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2017;97(1):146-154. doi:10.1016/j.ijrobp.2016.09.036

[2] Schram AM， et al. Efficacy and safety of zenocutuzumab， a HER2 x HER3 bispecific antibody， across advanced NRG1 fusion (NRG1+) cancers [abstract]. J Clin Oncol 2022;40(Suppl):Abstract 105.

[3] Smit EF， et al. Trastuzumab deruxtecan in patients with metastatic non-small cell lung cancer (DESTINY-Lung01): primary results of the HER2-overexpressing cohorts from a single-arm， phase 2 trial. Lancet Oncol 2024;25:439-454

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